发生不良反应的地点

　　　　省　　　　县　　　　动物养殖场（户）

有关的兽医姓名

免疫动物数量

免疫途径/部位

发病动物数量

死亡的动物数量

死亡主要原因

免疫日期

出现反应日期

动物种类/品种

体重（kg）

月龄

动物数量（头）

雄

雌

出现反应动物数量、症状

体温升高　　○是　○否　　动物数量：　　　　　持续时间：
最高温度：                平均温度：
母猪流产　　○是　○否　　动物数量：          胎儿情况：
眼结膜炎　　○是　○否　　动物数量：          持续时间：
厌食        ○是　○否　　动物数量：          持续时间：
呼吸道症状  ○是　○否　　动物数量：          持续时间：
神经症状    ○是　○否　　动物数量：          持续时间：
腹泻        ○是　○否　　动物数量：          持续时间：
其他：（请详细描述）

此前，动物是否用过该产品

　　　○是　　　　　○否

如果是，用过的次数

　　　　次

同时给予（配伍用药）的兽药详情（如果有）：

不良反应信息：

1. 自免疫至不良反应发生之间的时间是：　　　　　　　　　　　　　　
2. 不良反应结果    ○康复     ○死亡  ○其他(描述)
3. 对不良反应是否进行处理?    ○否    ○是(描述如下)

（4）所用药物引起不良反应的可能性程度:     ○高      ○中      ○低

之前动物的免疫历史(如果因为免疫导致不良反应情况),疫苗产品名称及批号:

尸体剖检和试验室检测情况

进行过任何尸体剖检和相关的诊断检测吗？　　　○是　　　○否
如果是，请附尸体剖检记录复印件。

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